ทฤษฎีการเกิดอุบัติเหตุ สวิสชีสโมเดล (Swiss Cheese Model)

พอดีว่าวันนี้ได้มีโอกาสคุยกับบอส แล้วคุยกันเรื่องเหตุการณ์ที่มันเกิดความผิดพลาดเกิดขึ้น ซึ่งโดยปกติแล้วระบบนั้นจะสร้างกลไกป้องกันความผิดพลาดไว้หลายชั้น แต่ยังไงก็ตามมันก็ยังมีโอกาสเกิดเหตุผิดพลาดขึ้นได้อยู่ดี ซึ่งทำให้นึกถึงทฤษฎีหนึ่ง ที่เคยศึกษาไว้ตอนที่สนใจในวิชาการบิน นั่นก็คือ ทฤษฎีการเกิดอุบัติเหตุ สวิสชีสโมเดล

โดยตัวทฤษฎีนั้นได้เปรียบถึงความเสี่ยงในข้อผิดพลาดต่างๆว่า เสมือนรูที่อยู่บนแผ่นชีส (ชีส ของฝรั่งมันจะมีรูพรุนๆ) และความผิดพลาดนั้น ก็สามารถทะลุผ่านรูนั้นๆ ไปได้ แต่โดยกลไกแล้ว ถ้าเราซ้อนแผ่นชีสไว้หลายๆ ชั้น โอกาสที่อุบัติเหตุความผิดพลาดจะทะลุลงไปทุกชั้นได้นั้น จะน้อยมาก แต่ก็ยังมีโอกาสเกิดได้อยู่ดี ดังนั้น จึงเป็นแนวทางให้ผู้ออกแบบระบบนั้น สามารถวิเคราะห์ถึงปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้น และป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นได้นั่นเอง..

Swiss Cheese Model

รูปแบบของก้อนชีสสวิส (Swiss Cheese Model) นั้นใช้สำหรับเพื่อการวิเคราะห์ความเสี่ยง (Risk Analysis) และการบริหารความเสี่ยง (Risk Management) โดยมักจะใช้ในกิจการที่มีความเสี่ยงสูงเช่น การบิน (Aviation), วิศวกรรม (Engineering) และทางการแพทย์ (Healthcare)

โดยแนวคิดนั้น จะมองว่ามนุษย์เราแต่ละคนนั้น เปรียบเสมือนแผ่นชีสแต่ละแผ่น ที่มีรูพรุนบนแผ่น ซึ่งรูพรุนเหล่านี้ ก็คือจุดอ่อน หรือความผิดพลาดส่วนบุคคลนั่นเอง ซึ่งแต่ละการกระทำของมนุษย์แต่ละคน จะเหมือนกับการเลื่อนซ้ายขวาบนล่างของแผ่นชีส แล้วถ้ามีความผิดพลาดเกิดขึ้น (Hazards) ผ่านเข้ามา แล้วมันสามารถทะลุจากแผ่นหนึ่ง ไปยังอีกแผ่นหนึ่งได้ มันก็จะสามารถก่อให้เกิดความเสียหาย (Losses) ในท้ายที่สุดได้

ตัวอย่างเช่น ในระบบการบิน การที่เครื่องบินจะสามารถบินได้อย่างปลอดภัย เดินทางถึงจุดหมายอย่างสวัสดิภาพนั้น ประกอบไปด้วยปัจจัยหลายอย่างครับ เริ่มตั้งแต่ การออกแบบเครื่องบิน วัสดุอุปกรณ์ การประกอบ วิศวกรการบิน ช่างดูแล นักบิน แอร์โฮสเตส พนักงานภาคพื้น เจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ (ATC) ผู้โดยสาร รวมถึงไปสภาพอากาศ แล้วก็มีอีกมากมายหลากหลายปัจจัยที่อาจก่อให้เกิดความผิดพลาดขึ้นได้

เช่น ในกรณีล่าสุด เครื่องบิน Cargo ตกในประเทศอัฟกานิสถาน ตามคลิปด้านล่าง

โดยการสันนิษฐานเบื้องต้นของโศกนาฎกรรมในครั้งนี้ คือ รถยนต์ที่บรรทุกอยู่ภายในห้องสัมภาระของเครื่องบินนั้น ได้เลื่อนหลุดออกจากตัวยึด ขณะที่เครื่องบินกำลังขึ้นบิน จึงเป็นผลให้จุดศูนย์ถ่วง (CG: Center of Gravity) ของเครื่องบินนั้นเปลี่ยนไป น้ำหนักกดลงมาที่ท้ายเครื่องกะทันหัน เป็นผลให้หัวเครื่องบินเชิดขึ้น และส่งผลให้เครื่องบินเกิดสภาพสูญเสียการควบคุมการบิน (Stall) เกิดขึ้น ประกอบกับตัวเครื่องเพิ่งจะทะยานขึ้นจากรันเวย์ (Runway) ได้ไม่เท่าไหร่ ทำให้เวลาในการแก้ไขสถานการณ์ของนักบินนั้นสั้นมาก เครื่องจึงตกกระแทกพื้นดังคลิปที่ปรากฎ (ข้อมูลข้างต้นเป็นเพียงการสันนิษฐานเท่านั้น)

กลับมาโยงกับทฤษฎีก้อนชีส จะเห็นได้ว่าความผิดพลาดนั้นเกิดมาจากเจ้าหน้าที่บรรจุสัมภาระ (รถยนต์) นั้นอาจจะประมาทไม่ได้ทำการยึด หรือตรวจสอบตัวยึด ให้ถี่ถ้วนก่อนเครื่องบินขึ้น จึงเป็นผลให้เกิดโศกนาฎกรรมนี้ขึ้นมา

อย่างไรก็ตาม Swiss Cheese Model นั้นเป็นเพียงทฤษฎีที่มาอธิบายความผิดพลาด หรือความเสี่ยงต่างๆ ที่เกิดขึ้น หรืออาจจะเกิดขึ้นเท่านั้น และหลังจากนี้ หน้าที่การออกกฎระเบียบด้านความปลอดภัยในแต่ละขั้นตอนกระบวนการนั้น จะสำคัญอย่างยิ่งยวด เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดเหตุผิดพลาด หรือโศกนาฎกรรมขึ้นมาได้นั่นเอง

อ้างอิงข้อมูลจาก (Reference Links)